Dr Andrzej Marszałek – nietolerancja laktozy pod kontrolą

Zazwyczaj rozpoznanie wstępne nie jest trudne. U niektórych pacjentów dolegliwości po spożyciu nawet niewielkich ilości laktozy powodują burzliwe objawy brzuszne. Często jednak dopiero spożycie większych ilości tego cukru wywołuje wystąpienie objawów – mówi dr Andrzej Marszałek, dyrektor medyczny SYNEVO Sp. z o.o.

Coraz częściej słyszę od swoich znajomych, że kolejny z nich cierpi na nietolerancję laktozy. Co to właściwie oznacza?

Andrzej Marszałek – Niestety wszystko i nic. Tak postawione „samorozpoznanie”, bardzo często na podstawie informacji dostępnej we wszechobecnej sieci internetowej, bywa obarczone błędem. Najgorszy scenariusz może przedstawiać fałszywe uspokojenie „moje dolegliwości to nietolerancja laktozy”, podczas gdy w jelitach toczy się inna choroba, która daje podobne objawy. Dolegliwości zazwyczaj zgłaszane przez osoby z nietolerancją laktozy typu dorosłych to bóle brzucha, wzdęcia, kruczenia, luźne stolce i biegunki po spożyciu produktów zawierających laktozę, głównie mleka i jego przetworów.

Biorąc jednak pod uwagę, że podobne dolegliwości są dość powszechne, jedynie związek ze spożyciem laktozy upoważnia do podjęcia podejrzenia takiej nietolerancji.

Mogą przecież być spowodowane innymi zaburzeniami jelitowymi tak czynnościowymi, jak i organicznymi. Dodatkowo, u niektórych ludzi występują objawy odległe, pozornie niezwiązane z jelitami. Mogą one przyjmować obraz zmian skórnych – wyprysków, bólu głowy, zaburzeń koncentracji, przewlekłego nieżytu błony śluzowej nosa, zapalenia zatok, zmian stawowych, a nawet zaburzeń rytmu serca.

Co powoduje tego typu problemy? Czy rozwój cywilizacyjny i coraz bardziej modyfikowana żywność mają tu znaczenie?

Andrzej Marszałek – By wyjaśnić przyczyny choroby, powinniśmy przypomnieć, czym jest laktoza. To dwucukier złożony z D-galaktozy i D-glukozy. Rozpuszcza się w wodzie i bardzo słabo w alkoholu. Jest określana jako cukier mleczny. Tak więc nawet w potocznym rozumieniu laktoza kojarzona jest z mlekiem i przetworami mlecznymi. W mleku krowim stężenie laktozy szacuje się na 4,7 g/100 ml, zaś w mleku kobiecym jest jej zdecydowanie więcej. Obok naturalnego źródła, jakim jest mleko i jego przetwory, laktoza jest obecnie zawarta w wielu produktach przemysłu spożywczego, a także farmaceutycznego. Tak więc cukier, który stanowi jedno z podstawowych źródeł energii dla noworodków i niemowląt, stał się dostępny również dla osób dorosłych. Ssaki trawią laktozę dzięki enzymowi nazywanemu laktazą. Rozkłada on laktozę do glukozy i galaktozy. Te cukry zaś są wykorzystywane jako materiał energetyczny – glukoza – i składnik glikoprotein oraz glikolipidów – galaktoza.

Laktaza, która wytwarzana jest w enterocytach, występuje głównie w jelicie cienkim, z największym nagromadzeniem w jego środkowym odcinku.

Większa część cząsteczki enzymu wystaje do światła jelita, zaś C-końcowy fragment zakotwiczony jest w błonie komórkowej enterocyta. Najwyższą aktywność tego enzymu stwierdza się u noworodków i małych dzieci. Z wiekiem ulega ona obniżeniu, zaś u niektórych ludzi spada do poziomu nawet uniemożliwiającego trawienie cukru mlecznego. Nie jest ona niezbędna dla życia, bo przecież dorosłe ssaki właściwie nie pijają mleka. Wprawdzie część naszych przodków zmieniła nawyki żywieniowe, lecz utrwalenie przetrwałej ekspresji genu i utrzymującej się aktywności laktazy nie dotyczy całej ludzkiej populacji. I tu właśnie daje się we znaki wykorzystanie laktozy w przemyśle spożywczym oraz przedłużone na dorosłe lata spożywanie mleka.

Czy w przypadku nietolerancji laktozy możemy mówić o jej typach, czy to jednorodne schorzenie?

Andrzej Marszałek – Nawet w środowisku medycznym używa się określenia nietolerancja laktozy nieco zbyt ogólnie. U części noworodków, na szczęście rzadko, bo w 1 na 60 tys. urodzeń, występuje alaktazja, czyli brak laktazy. U takich dzieci pojawiają się wodniste biegunki po rozpoczęciu karmienia piersią. Wtórnie narastają zaburzenia wodno-elektrolitowe i w zakresie równowagi kwasowo-zasadowej. U osób dorosłych mówimy o hipolaktazji, gdzie obserwuje się obniżoną aktywność laktazy bez objawów klinicznych, oraz o nietolerancji laktozy, gdy po jej spożyciu występują wspomniane dolegliwości.

Dodatkowo wyróżnia się upośledzone wchłanianie – trawienie – laktozy, czyli ograniczenie możliwości jej wchłania, a raczej produktów jej rozpadu, czyli glukozy i galaktozy, ze względu na niewystarczającą aktywność laktazy zarówno na tle genetycznym, jak i w przypadkach uszkodzenia śluzówki jelita.

Pod względem genetycznym przyczyną takiego stanu jest polimorfizm 13910C/T w regionie promotorowym genu LCT na chromosomie 2q21. Genotypy 13910C/T i 13910T/T zachowują aktywność laktazy, zaś genotyp 13910C/C odpowiada za wygaszanie aktywności tego enzymu. Najczęściej nietolerancja laktozy wydaje się występować w populacji południowo-wschodniej Azji. Tu sięga nawet niemal 100 proc. populacji. W krajach Europy Środkowej i USA szacuje się występowanie nietolerancji na poziomie 20–40 proc., zaś w Ameryce Środkowej – Meksyk – może sięgać ponad 50 proc. Wśród czarnoskórej populacji amerykańskiej dochodzi do 80 proc. Najrzadziej obserwuje się nietolerancję laktozy w populacji skandynawskiej.

Czy niewykryta i nieleczona nietolerancja laktozy może mieć skutki w postaci bardziej skomplikowanego niedomagania organizmu lub chorób?

Andrzej Marszałek – To złożony problem. Natura zazwyczaj tak nas kształtuje, by zapewnić najlepszą adaptację do środowiska. Jedynie czasami nie nadąża za jego zmianami. Skoro większość z nas dorosłych nie toleruje laktozy, to takie zjawisko nie powinno dawać innych negatywnych skutków. Ba, opisano nawet mniejsze ryzyko występowania nowotworów w dużej, liczącej 23 tys. osób populacji szwedzkiej. Z badań wykluczono przypadki wtórnej nietolerancji, spowodowanej innymi chorobami jelit.

Niższe ryzyko zachorowania na nowotwory obserwowano w przypadku raka płuca, piersi i jajnika.

Takiego zjawiska nie stwierdzono u członków rodzin, u których nietolerancji nie obserwowano. Niemniej należy podkreślić problem niedoborów wapnia i witaminy D u osób z nietolerancją laktozy. Wydaje się to szczególnie istotne u tych, które podejmują samoleczenie. Zmiana diety niestety może do takich niedoborów doprowadzić. Ponadto zawsze należy pamiętać, że skoro laktaza pozostaje zakotwiczona w enterocytach, to przy ich uszkodzeniu wystąpi zmniejszona aktywność enzymu, a więc pojawi się zaburzenie trawienia cukru mlecznego z wtórnym nagromadzeniem wodoru, metanu i dwutlenku węgla – efekt rozkładu laktazy przez bakterie, a także krótkołańcuchowych kwasów tłuszczowych. Wyeliminowanie laktozy łagodzi dolegliwości, ale przecież choroba zasadnicza pozostaje. Zawsze należy konsultować się z lekarzem.

Czy da się określić wiek, w którym może uaktywnić się ten problem?

Andrzej Marszałek – Nietolerancja laktozy typu dorosłych, jak sama nazwa wskazuje, dotyka osób dorosłych. Pierwsze objawy mogą jednak pojawić się już w wieku młodzieńczym. Wygasanie aktywności enzymu postępuje wraz z wiekiem, więc i objawy narastają wraz z wiekiem.

W jaki sposób możemy poznać, że nasz organizm nie toleruje laktozy, i co powinniśmy z tym zrobić w pierwszej kolejności?

Andrzej Marszałek – Zazwyczaj rozpoznanie wstępne nie jest trudne. U niektórych pacjentów dolegliwości po spożyciu nawet niewielkich ilości laktozy powodują burzliwe objawy brzuszne. Często jednak dopiero spożycie większych ilości tego cukru wywołuje wystąpienie objawów. Jeszcze trudniejsze jest połączenie odległych dolegliwości z nietolerancją laktozy. By potwierdzić występowanie tego zjawiska, a także ustalić jego przyczynę, niezbędne są konsultacja lekarska i wykonanie badań diagnostycznych. Zarówno dolegliwości brzuszne, jak i odległe zazwyczaj ustępują po odstawieniu laktozy. Niestety, jeśli pacjent decyduje się na wdrożenie samoleczenia, może doprowadzić do niedoborów wapnia czy witaminy D.

Na czym polega diagnostyka w tym zakresie?

Andrzej Marszałek – Diagnostyka nietolerancji laktozy opiera się o testy pośrednie. Podstawowe badania to tzw. test tolerancji laktozy, w którym podaje się pacjentowi do wypicia roztwór laktozy. We krwi mierzone jest stężenie glukozy zarówno w punkcie zerowym, czyli przed obciążeniem, oraz co 30 min przez dwie godziny po spożyciu laktozy. Dyskutowana jest dawka laktozy, lecz optymalne u osób dorosłych wydaje się być obciążenie 25 gramami cukru mlecznego. Zlecenie na badanie może wystawić lekarz.

Inną metodą jest ocena stężenia wodoru w powietrzu wydechowym, również po obciążeniu pacjenta laktozą.

Badanie wymaga użycia specjalistycznego sprzętu. Bardzo ważne jest przygotowanie do niego pacjenta. Konieczne jest przestrzeganie warunków na czczo, unikanie palenia tytoniu, a nawet aktywności fizycznej w trakcie testu. Wyniki mogą zależeć od osobniczo odmiennego metabolizmu glukozy, składu flory jelitowej. Przejściowe stany nietolerancji laktozy mogą pojawić się w chorobie Leśniowskiego-Crohna, wrzodziejącym zapaleniu jelit, po chemioterapii, po zabiegach chirurgicznych w obrębie jelit. Po wyleczeniu choroby podstawowej – o ile to możliwe – można wrócić do spożywania cukru mlecznego. By potwierdzić genetycznie uwarunkowaną nietolerancję, należy przeprowadzić badanie genetyczne.

W jaki sposób fakt, że organizm człowieka nie toleruje laktozy, wpływa na jego życie?

Andrzej Marszałek – Zazwyczaj te ilości laktozy, które spożywamy, przyjmując leki – laktoza może być zawarta osłonkach kapsułek – czy dodając śmietanki do kawy, nie wywołują klinicznie istotnych objawów. Nawet wypicie szklanki mleka u wielu pacjentów z nietolerancją nie powoduje dolegliwości. Żyją oni całkiem normalnie. Jeśli jednak nietolerancja jest tak nasilona, że nawet śladowe ilości cukru mlecznego wywołują niepożądane objawy, pacjenci są skazani na wyeliminowanie laktozy z diety. Na szczęście taki stan występuje relatywnie rzadko. Możliwa jest również suplementacja laktazy. Konieczna jest jednak do tego konsultacja lekarska i wyeliminowanie wtórnych przyczyn nietolerancji. Jeśli występuje ona w przebiegu innych chorób jelit, konieczne jest leczenie choroby podstawowej.

Rozmawiała Justyna Franczuk

Fot. SYNEVO Sp. z o.o.