Edyta Grabowska-Woźniak – Leczenie w warunkach domowych

W strategii NFZ potrzeby pacjenta mają być najważniejsze – dla chorego, szczególnie chorego przewlekle, najważniejsze jest poczucie komfortu i bezpieczeństwa, przy jednoczesnej możliwości funkcjonowania we własnym środowisku. Jeśli zatem można go skutecznie leczyć w domu, to należy na to postawić – mówi Edyta Grabowska-Woźniak, prezes Stowarzyszenia Świadczeniodawców Leczenia Żywieniowego w Warunkach Domowych

W Europie funkcjonują różne modele opieki zdrowotnej, niemniej tendencja w większości krajów jest podobna – systematyczne zmniejszanie liczby szpitali na rzecz opieki ambulatoryjnej i domowej. Taki kierunek zmian odzwierciedla między innymi strategia NFZ na lata 2019–2023. Jakie świadczenia medyczne wpisują się w ten trend?

Edyta Grabowska-Woźniak, prezes Stowarzyszenia Świadczeniodawców Leczenia Żywieniowego w Warunkach Domowych

Edyta Grabowska-Woźniak – Warto dodać, że do kluczowych elementów strategii NFZ na lata 2019–2023 należy nie tylko zwiększenie dostępu i jakości świadczonych usług, lecz także poprawa komunikacji z pacjentem zarówno ze strony płatnika, jak i świadczeniodawców . To szczególnie ważny aspekt dla tych pacjentów, którzy wymagają specjalistycznej opieki, ale nie potrzebują już hospitalizacji. W takiej sytuacji sposobem na zoptymalizowanie kosztów procesu leczenia jest alokacja środków z opieki szpitalnej do tej oferowanej w domu.

W Polsce dostępne są procedury, które wspomniane warunki spełniają, a należy do nich np. żywienie dojelitowe przez sztuczny dostęp do przewodu pokarmowego. Tego typu żywienie jest przeznaczone dla pacjentów, którzy nie mogą odżywiać się drogą tradycyjną – doustną i zmagają się z takimi problemami medycznymi, jak poprawne przełykanie, niedrożność górnego odcinka przewodu pokarmowego lub – w skrajnych przypadkach – są nieprzytomni. W wielu sytuacjach żywienie dojelitowe nie wymaga hospitalizacji, a pacjent z powodzeniem może korzystać ze świadczenia w warunkach domowych, co jednocześnie wpływa na zwiększenie dostępności miejsc w szpitalach dla pacjentów z rzeczywistą potrzebą kliniczną.

Jakie realne oszczędności może przynieść taka zmiana? Czy rzeczywiście prowadzenie leczenia żywieniowego finansowanego przez NFZ zmniejsza koszty samego płatnika w innych rodzajach świadczeń, np. w szpitalu?

Edyta Grabowska-Woźniak – Ta zmiana już przynosi realne oszczędności. Żywienie dojelitowe w domu to świadczenie stosunkowo młode – prowadzone jest w Polsce od około 10 lat, ale czas ten pozwolił na wyciągnięcie konkretnych wniosków. Przed przejściem do procedury ambulatoryjnej należy wspomnieć, że samo leczenie żywieniowe powinno być zapoczątkowane i prawidłowo prowadzone w szpitalu – to jest warunek konieczny do wykonania następnego kroku, czyli powrotu pacjenta do domu. Prawidłowo żywiony pacjent po hospitalizacji trafia pod opiekę poradni żywieniowych prowadzących leczenie w warunkach domowych. Obecnie mamy około 6000 pacjentów leczonych w domu. Według szacunków płatnika całkowity koszt utrzymania przy życiu chorego wymagającego żywienia dojelitowego w warunkach domowych jest o 70–80 proc. niższy niż w szpitalu.

Rozwiązanie wydaje się dość oczywiste – liczby mówią same za siebie. Co zatem stoi na przeszkodzie, by było dostępne dla każdego pacjenta?

Edyta Grabowska-Woźniak – Tutaj właśnie pojawia się problem limitowania świadczenia. Pacjent lepiej czuje się w domu, ale mamy świadomość, że w wielu województwach na procedury domowe trzeba czekać w kolejkach. Strategia NFZ to jedno, ale realia poszczególnych wojewódzkich oddziałów różnią się od siebie, często znacząco. W 2018 r. średni czas oczekiwania na usługi niektórych poradni w różnych województwach wynosił od 1 do 24 miesięcy.

Także w tym roku widzimy duże rozbieżności – są miejsca, w których świadczenie otrzymuje się od razu, oraz takie, gdzie trzeba czekać wiele tygodni czy miesięcy. Tymczasem z badań wynika, że nawet kilka dni zwłoki w rozpoczęciu żywienia może mieć katastrofalne skutki: śmiertelność w grupie oczekującej na leczenie jest prawie czterokrotnie wyższa w porównaniu z grupą osób niezwłocznie objętych żywieniem dojelitowym w domu. Ponad 20 proc. pacjentów umiera w okresie oczekiwania na rozpoczęcie leczenia żywieniowego.

Czy istnienie limitów oznacza, że świadczeniodawcy muszą podjąć decyzję – przyjąć pacjenta, biorąc pod uwagę ryzyko finansowe, czy odmówić i wziąć na siebie odpowiedzialność etyczną?

Edyta Grabowska-Woźniak – Świadczeniodawcy przyjmujący pacjentów poza umową ponoszą duże ryzyko, ponieważ inwestują środki bez żadnej pewności, że płatnik zapłaci za wykonane usługi. Z drugiej strony odmowa objęcia pacjenta leczeniem jest za każdym razem szalenie trudną decyzją z etycznego punktu widzenia. W nadwykonaniach jest ok. 2 000 pacjentów. Świadczenia domowe dla dorosłych pacjentów są wycenione właściwie, pod warunkiem że świadczeniodawca otrzymuje za nie pełne wynagrodzenie.

Brak zapłaty za nadwykonane usługi lub obniżenie wyceny za nie zwiększa deficyt świadczeniodawcy, pogarsza jego sytuację finansową i powoduje ostrożność w zakresie przyjmowania nowych chorych, co w efekcie może się odbić na pogorszeniu jakości usługi. Dodatkowo koszty ponoszone w przypadku domowego żywienia dojelitowego dzieci są dużo wyższe, a wycena świadczenia jest taka sama dla pacjentów w każdym wieku. Świadczeniodawca ponosi około 27 proc. większy koszt niż w przypadku leczenia osób dorosłych, co często ma związek ze stosowaniem bardziej specjalistycznych diet przy równoczesnym większym obłożeniu personelu medycznego . Jednocześnie koszt hospitalizacji dziecka jest o 80 proc. wyższy niż żywienia w domu.

Czy nie można przewidzieć zapotrzebowania na tę procedurę tak, by ograniczyć kolejki?

Edyta Grabowska-Woźniak – Niestety zawierane na początku roku umowy uwzględniają mniejszą liczbę pacjentów niż liczba osób aktualnie korzystających z procedury, a nie ma możliwości ograniczenia zgłoszeń, które na bieżąco spływają ze szpitali i personelu medycznego innych jednostek służby zdrowia. To z kolei systematycznie wpływa na wydłużanie kolejek. Mamy też świadomość, że jest to świadczenie rozwijające się, a potrzeby będą wzrastać w kolejnych latach. Gdyby świadczenia były nielimitowane, problem nadwykonań i kolejek przestałby istnieć.

Nasi zachodni sąsiedzi od wielu lat przenoszą ciężar opieki nad pacjentem przewlekle chorym do ambulatorium i do domu. Powinniśmy brać z nich przykład i rozwijać świadczenia realizowane w warunkach domowych, ponieważ jest to korzystne dla wszystkich uczestników systemu. W strategii NFZ potrzeby pacjenta mają być najważniejsze – dla chorego, szczególnie chorego przewlekle, najważniejsze jest poczucie komfortu i bezpieczeństwa, przy jednoczesnej możliwości funkcjonowania we własnym środowisku. Jeśli zatem można go skutecznie leczyć w domu, to należy na to postawić.

Jaką opiekę domową można określić mianem skutecznej? Jaki jest klucz do sukcesu leczenia domowego?

Edyta Grabowska-Woźniak – Gdy w centrum uwagi jest chory człowiek, każdy proces wymaga bardzo dokładnego przygotowania i zachowania najwyższych standardów. Liczy się bowiem nie tylko fakt zastosowania konkretnego rozwiązania, lecz także jego jakość. Tutaj pojawia się wyzwanie w postaci pozyskania personelu o specjalistycznych kwalifikacjach – doświadczonych lekarzy i pielęgniarek, którzy nie tylko będą wykonywać swoją pracę na najwyższym poziomie pod kątem zgodności z medycznymi wymogami, lecz także wykażą się umiejętnościami komunikacyjnymi.

Ważna jest dobra organizacja pracy oraz zbudowanie zaufania do lekarza czy pielęgniarki, zapewniające chorym pozostającym w domu oraz ich opiekunom poczucie bezpieczeństwa. NFZ zauważa potrzebę badania satysfakcji pacjentów z usług medycznych. Nie ma jeszcze obowiązku prowadzenia tego typu badań po stronie świadczeniodawców, ale niektórzy wykonują je dobrowolnie, by móc stale podwyższać jakość usług medycznych.

Rozmawiała Zuzanna Maj